【香港輕新聞】2015年,英國一台達文西(DaVinci)機械臂在手術過程中「暴走」,不但隨身亂動影響醫護人員,更刺穿病人大動脈。負責手術的醫生和其助手最近被傳喚調查,在聽證會上,除揭發醫生培訓不足,兩位負責監管的機械手臂專家竟早早離開了。
據英國《每日郵報》8日報道,這宗英國國內首例機器臂心瓣修復手術於2015年2月進行。在手術過程中,卻出現機械臂「暴走」情況,並導致69歲病人佩蒂特(Stephen Pettitt)死亡。周一(5日),負責手術的醫生及其助手被英國紐卡素市政府傳喚,展開為期5天的聽證調查。據醫生的口供,原來機械臂「暴走」背後,還有人為因素。
機械臂隨意移動 刺穿病人大動脈
聽證會,負責這場手術的醫生納伊爾(Sukumaran Nair)描述當天使用機械手臂進行手術的情況:
- 機械臂發出聲音,導致他與助手皮莱(Thasee Pillay)無法就手術的流程正常溝通,甚至把病人的心臟放錯位置。
- 機械臂隨意移動、觸碰皮莱的手。
- 機械臂刺穿病人的大動脈,血噴到機械手臂的鏡頭上,醫生無法看清楚。
最後,納伊爾被逼關掉機械臂,並親自操刀修復病人的動脈。然而,當時病人心跳已相當微弱。手術結束後數天,病人因多個器官功能衰竭,於醫院去世。
常規手術存活率達99%
驗屍官迪爾克斯(Karen Dilks )於會上作敘述性總結,他認為佩蒂特先生因治療二尖瓣病的手術而死亡,當中部分原因是手術是通過機器臂輔助進行的。
倫敦蓋伊和聖托馬斯醫院的心臟外科顧問安德森(David Anderson)教授則於聽證會上指出,如果傳統上採用「低風險」的常規手術,佩蒂特將會有98至99%的存活率,「佩蒂特先生的手術患者的風險因素,在正常情況下僅為1-2%;如果不使用機器臂,就不會以這種方式結束」。
醫生培訓不足「未學行就學跑」
納伊爾表示,自己曾兩次錯過在巴黎舉行的機器臂手術培訓課程,其中一次是因為自己還有手術進行,無法抽身,他形容自己是準備不足,「我就像是還沒學會走路,就想著要跑步(running before he could walk)」。
雖然目前達文機械手臂已不斷改良,但納伊爾表示,從這次事故後,他所有的手術不敢再用機械臂為病人開刀。
監管機械臂專家事故時不在現場
另外,當天手術過程中,本應有兩名機械臂專家在監控室裡監看整個手術過程。但納伊爾表示,當機械臂出現失控時,他抬頭向兩位專家求助時,竟發現他們離開了。
納伊爾稱,他當時認為二人已經去咖啡館休息,事實上他們已離開醫院並回家了;聽證會上,兩位專家聲稱,當時是因為不想打擾醫生工作才離開。
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